Devis - La Clinique de l'esthétique Dr. Guessous



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Devis - La Clinique de l'esthétique

Devis gratuit

1. Civilité

Civilité* :
  Note : Les champs marqués d'un (*) sont obligatoires.
Nom* :
 
Prénom* :
Date de naissance* :
 
Profession :
Adresse :
 
Code Postale :
Ville :
Pays* :
Tel fixe* :
Gsm :
Email* :
 
Fax :

2. Antécédents médicaux

Allergie ? Oui    Non
 
Laquelle :
Diabète ? Oui    Non
 
Phlébite ? Oui    Non
Hypertension ? Oui    Non
 
Cholestérol ? Oui    Non
Anémie ? Oui    Non
 
Asthme ? Oui    Non
Dépression ? Oui    Non
 
Maladies virales ? Oui    Non
Autres :

3. Antécédents chirurgicaux

Avez-vous déjà subi des interventions ?
 
Oui    Non
Lesquelles :

4. Antécédents gynécologiques

Grossesse :
 
Césarienne : Oui    Non
Contraception : Oui    Non
 
Laquelle :
Maladie du sein : Oui    Non
 
Laquelle :
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ?
 
Oui    Non

5. Informations générales

Taille (cms) :
 
Poids (kgs) :
Tabac : Oui    Non
   
Avez-vous déjà subi des interventions de chirurgie esthétique ?
Oui    Non
 
Lesquelles :
Avez-vous des allergies aux médicaments ?
Oui    Non
 
Lesquelles :

6. Interventions désirées

Chirurgie esthétique

Liposuccions
Ventre
Cuisse
Hanches
Bras
Culotte de cheval
Dos
Genoux
Double menton
 
Visage
Lifting cervico-facial
Blépharoplastie
        Paupières inférieures
        Paupières supérieures
Rhinoplastie
Otoplastie
Seins
Augmentation mammaire
Réduction mammaire
Ptose mammaire
Gynécomastie
 
Ventre
Abdominoplastie
Bras
Lifting des bras
Cuisses
Lifting des cuisses
Cheveux
Microgreffes des cheveux
 
Nymphoplastie
Nymphoplastie

Médecine esthétique et laser

Esthétique
Peeling
Comblement des rides
Augmentation des lèvres
Botox
Microdermabrasion
 
Consultations
Dermatologie esthétique
 
Traitement au laser
Varices
Couperoses
Rides et Ridules
Naevius
Tétines
Epilation définitive
Tatouage
Cicatrices
Tache de vin
Taches pigmentaires
Taches de soleil
Vergetures
Angiomes
Photo-rajeunissement

Médecines complémentaires

 
Nutrition et diététique
Kinésithérapie
        Massage médical relaxant
        Drainage lymphatiques
        Palper rouler
        Cure d'amincissement
               Redustim
               Lipo X
               Lipocryo
               Laser ALS
        Acupuncture
Psychologie
Conseil en image

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